Overdrachtsverslag in de zorg. Zonder uittypen.

Een overdrachtsverslag in de zorg legt het moment vast waarop de verantwoordelijkheid voor een cliënt van de ene zorgverlener naar de andere overgaat. Denk aan een dienstwissel of het ontslag van het ziekenhuis naar de thuiszorg. Het bevat minimaal de actuele situatie, het ziektebeloop, een actueel medicatieoverzicht en de vervolgafspraken.

In een verpleegkundige overdracht horen minimaal de actuele situatie, het ziektebeloop, een actueel medicatieoverzicht, het zorgplan en de vervolgafspraken. Afhankelijk van de cliënt komen daar zaken bij zoals het wondzorgplan, een uitvoeringsverzoek voor verpleegtechnische handelingen en benodigde materialen. De checklist op deze pagina zet per knelpunt op een rij wat erin hoort.

Bij een warme overdracht draag je mondeling over, vaak met de cliënt erbij, zodat je kunt toelichten en vragen kunt beantwoorden. Bij een koude overdracht stuur je de informatie alleen schriftelijk of administratief door, zonder gesprek. Voor een kwetsbare of complexe situatie voorkomt een warme overdracht meestal de meeste fouten.

Een transmurale overdracht is een overdracht tussen settings, bijvoorbeeld van het ziekenhuis naar de thuiszorg of van de wijk naar een instelling. Ze kan warm (mondeling) of koud (schriftelijk) verlopen. Het kenmerk is dat de zorg de muren van de ene organisatie verlaat en bij een andere binnenkomt.

SBAR staat voor Situation, Background, Assessment, Recommendation en is een vaste volgorde om in vier stappen een 1-op-1 overdracht te structureren. Je beschrijft de huidige situatie, de relevante achtergrond, je inschatting en je aanbeveling voor het vervolg. Zo geef je in vier stappen een complete overdracht door zonder iets over te slaan.

Dagrapportage is de doorlopende verslaglegging binnen je eigen team, dienst na dienst; een overdracht is het transfer-moment waarop de verantwoordelijkheid naar een andere zorgverlener of setting overgaat. Het verschil zit op de tijdas: het ene houdt de lijn binnen het team vast, het andere draagt de zorg over. Voor de doorlopende vorm gebruik je dagrapportage, niet een overdracht.

Een transferverpleegkundige in het ziekenhuis bepaalt welke zorg een cliënt na opname nodig heeft en regelt de overdracht naar bijvoorbeeld de thuiszorg of een vervolginstelling. Die maakt de eerste zorgvraag in het ziekenhuis en stemt de start van de zorg thuis af met de ontvangende organisatie. Het doel is dat de zorg na ontslag zonder gaten doorloopt.

eOverdracht is de landelijke informatiestandaard voor de digitale verpleegkundige overdracht. V&VN is de houder en inhoudelijk eigenaar van de standaard en stuurt het programma aan; Nictiz ontwikkelt en beheert de standaard technisch. Het is geen product maar een afspraak over welke gegevens bij de overdracht horen en hoe ze digitaal worden uitgewisseld; Notuly is niet het eOverdracht-systeem.

Een medisch dossier moet onder de WGBO minimaal twintig jaar bewaard blijven, gerekend vanaf de laatste wijziging in het dossier. Deze termijn geldt sinds 1 januari 2020 (daarvoor was het vijftien jaar). In bepaalde gevallen kan de termijn langer zijn; controleer het beleid van je eigen organisatie.

Een AI-tool mag een gesproken overdracht tot een concept uitwerken, maar de zorgverlener toetst dat concept en blijft eindverantwoordelijk voor wat in het dossier komt. Bij Notuly wordt het gesprek in Nederland verwerkt (servers in Amsterdam) en de audio binnen een minuut na verwerking gewist. Een verwerkersovereenkomst (AVG art. 28) is beschikbaar vanaf een Team-licentie.

Volgens Nictiz vinden in Nederland jaarlijks ongeveer 460.000 verpleegkundige overdrachten plaats, waarbij zorgverleners patiëntgegevens uitwisselen tussen organisaties zoals ziekenhuizen, verpleeghuizen en de thuiszorg.