Notuleren als fysiotherapeut: van gesprek naar SOEP-dossier

Oefenschema besproken en bijgesteld; over twee weken hermeting met Ben

Notuly verstaat 90+ talen; je verslag krijg je in het Nederlands of Engels.

Sprekers

BBen

NNora✦ Herkend door Notuly

+Voeg toe wie je hebt gehoord

Aantal sprekers−2+

Automatische herkenning van de sprekers, zonder stemmen op te slaan.

AVG-compliantEU-hosting · AmsterdamGeen AI-trainingGeen audio bewaard

AVG-compliant, EU-hosting, geen training op jouw data.

De dossierplicht

Wat hoort er in het fysiotherapeutisch dossier.

Einde van de dag: vijf patiënten gezien en het behandeljournaal van de eerste intake staat nog open. Wat het dossier vraagt is geen vrije keuze, en het werk komt bovenop het gesprek zelf.

Een fysiotherapeut moet een dossier bijhouden, en dat is een wettelijke plicht. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst bepaalt dat de hulpverlener aantekening houdt van gegevens over de gezondheid van de patiënt en van de uitgevoerde verrichtingen, voor zover dat voor goede zorg nodig is (artikel 7:454 Burgerlijk Wetboek).

De KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering 2019 maakt concreet wat dat voor de fysiotherapie betekent. Het dossier volgt de fasen van het klinisch redeneren:

de anamnese
het fysiotherapeutisch onderzoek en de fysiotherapeutische diagnose
het behandelplan, besproken met de patiënt en met het akkoord genoteerd
de behandeling met het behandeljournaal
de eindevaluatie

Een deel van de gegevens is altijd verplicht, een ander deel alleen als het relevant is. Het is werk dat zich opstapelt: het overtypen van losse aantekeningen, het netjes formuleren, het uitstellen tot na de laatste patiënt. Zo verschuift het naar de avond.

Waarom verslaglegging zoveel tijd kost

Omdat de tijd niet in het noteren zit, maar in het reconstrueren. Tijdens het bewegen, testen en oefenen maak je geen aantekeningen: je handen zijn bezig en je aandacht is bij de patiënt. Alles wat is gezegd, zit aan het eind van de dag nog in je hoofd, niet op papier. Wie het gesprek op het moment zelf laat vastleggen, hoeft 's avonds niets meer terug te halen.

Het SOEP-dossier

SOEP-velden vullen: van gesproken zin naar dossierregel.

Wat in het gesprek wordt gezegd, valt uiteen in vier soorten informatie: de patiënt vertelt iets, je onderzoekt iets, je weegt de voortgang en je spreekt iets af. Precies de vier velden van je dossier.

S · SubjectiefWat de patiënt aangeeft: klacht, hulpvraag en beloop. “Traplopen doet sinds twee weken pijn” wordt in het dossier: patiënt meldt sinds twee weken pijn in de rechterknie bij traplopen, met name bij het naar beneden gaan.
O · ObjectiefWat je onderzoekt en meet: onderzoek, meting en klinimetrie. “Buigen gaat tot hier, en de kracht is rechts minder” wordt: flexie rechterknie beperkt en eindstandig pijnlijk, krachtverschil rechts genoteerd.
E · EvaluatieJe werkhypothese en de voortgang. “Het lijkt op een overbelasting van de knieschijf” wordt: werkhypothese patellofemorale overbelasting, licht verbeterd beloop ten opzichte van de vorige sessie.
P · PlanWat je afspreekt: behandelplan, oefeningen en vervolg. “Oefeningen voor de bovenbeenspieren, drie keer per week” wordt: oefenschema quadriceps driemaal per week, controle en hermeting over twee weken.

Een eerlijke kanttekening hoort hierbij. SOEP staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan en is vastgelegd als landelijke zorginformatiebouwsteen, het meest gebruikt in de huisartsenzorg. De KNGF-richtlijn noteert hetzelfde behandeljournaal als SOAP, waarbij de A staat voor Analyse/evaluatie. De E en de A dekken dezelfde inhoud: het wegen van de voortgang en je hypothese. Notuly levert de gestructureerde tekst aan; jij plaatst die in de velden zoals jouw EPD en jouw richtlijn ze noemen.

De voorbeeld-uitspraken hierboven zijn illustratief en bevatten geen echte patiëntgegevens. En Notuly is geen scribe die live in het EPD typt: het maakt een concept, en het klinisch oordeel blijft bij jou.

In de praktijk

Wanneer notuleren als fysiotherapeut past, en wanneer niet.

Bij een gesprek waarin genoeg hardop wordt gezegd: de intake, het opstellen van het behandelplan en de tussentijdse en eindevaluatie. Daar zit de inhoud in woorden, en die woorden heb je later in het dossier nodig.

Anamnese

Het intakegesprek

De patiënt vertelt over de klacht, jij vraagt door en doet je onderzoek. Notuly legt vast wat er gezegd is: klacht, hulpvraag en beloop, klaar voor het S- en O-veld.

De anamnese staat op papier voordat de volgende patiënt binnenkomt.

Behandelplan en consult

Je bespreekt het plan en de patiënt gaat akkoord. Dat akkoord hoort in het dossier; Notuly noteert wat is afgesproken, van oefenschema tot vervolg.

Het besproken plan en het akkoord, zwart op wit.

Tussentijdse en eindevaluatie

Hoe loopt het ten opzichte van de vorige keer? De voortgang en je hermeting komen terug in dezelfde structuur als de vorige sessie.

Elk beloop in dezelfde vorm, van intake tot eindevaluatie.

Het past minder bij een korte, routineuze behandelsessie waarin nauwelijks wordt gesproken en het vooral oefenen is; een paar regels met de hand zijn dan sneller. Gaat het om de dagelijkse cliëntrapportage per dienst in de langdurige zorg, dan is dagrapportage de juiste plek. En werk je als psycholoog met sessieverslagen in plaats van een behandeljournaal, dan past notuleren als psycholoog beter bij jouw dossier.

Wat in alle gevallen geldt: jij blijft eindverantwoordelijk voor wat er in het dossier komt en voor het klinisch oordeel. Een concept neemt het overtypen weg, geen van je beslissingen.

Hoe het werkt

Van consult naar concept.

Die structuur is elke keer dezelfde: Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan. En iets dat elke keer dezelfde vorm heeft, kun je laten opschrijven.

1

Telefoon op tafel

Bij de intake of de evaluatie ligt je telefoon naast de behandelbank. Je drukt op opnemen. Meer voorbereiding is er niet, en er komt geen bot je gesprek binnen.

2

Voer het gesprek

Notuly luistert en herkent wie er praat: tot 32 sprekers in één gesprek. Jij houdt je handen en je aandacht bij de patiënt, niet bij je aantekeningen.

3

Concept in je velden

Druk op stop. Binnen tien minuten staat een gestructureerd concept in je mail, klaar om in de SOEP- of SOAP-velden van je EPD te plaatsen. Een live-koppeling met je EPD is er niet.

Wij bewaren je gesprek niet.

Audio wordt binnen een minuut na verwerking gewist. Zodra het verslag verstuurd is, blijft er niets achter. Wat wij niet bewaren, kan ook niet lekken.

Eigen servers in AmsterdamISO 27001-gecertificeerd datacenter. Je data verlaat de EU niet.

Eigen AI-modelZelf gehost in de EU. Geen Big Tech in de verwerking.

Geen training op jouw gesprekkenWat jij zegt, blijft van jou.

Verwerkersovereenkomst conform AVGBeschikbaar voor organisaties, vanaf een Team-licentie.

Wij werken conform:

ISO 27001.

Wij werken conform ISO-normen. Onze dataservers draaien in een ISO 27001-gecertificeerd datacenter in Amsterdam.

Een sjabloon voor elk gesprek.

Intakegesprek, behandelconsult, evaluatiegesprek of verwijsoverleg: Notuly herkent het gesprekstype en kiest de passende vorm. Met een Team-licentie zet een beheerder een vast SOEP- of SOAP-sjabloon klaar dat aansluit op jullie EPD, zodat het hele team in dezelfde veldindeling aanlevert.

Boek een demo

9:41

Stap 1 / 2

SJABLOON

Welk soort gesprek?

Automatisch geregeld. Of kies zelf.

AutomatischAANBEVOLEN

Notuly herkent het soort gesprek en kiest de passende vorm.

MEEST GEBRUIKT

IntakegesprekEerste gesprek · uitgebreid

VAN JE ORGANISATIE

BehandelconsultBehandelsessie · gemiddeld

EvaluatiegesprekTussentijds of eind · gemiddeld

VerwijsoverlegOverleg met verwijzer · kort

Vragen.

Wat betekent notuleren voor een fysiotherapeut?+

Notuleren als fysiotherapeut is het vastleggen van wat in het intake-, behandel- of evaluatiegesprek wordt gezegd in de velden van het fysiotherapeutisch dossier. Het gaat om de intake, het behandelplan en de tussentijdse en eindevaluatie, niet om de dagelijkse cliëntrapportage.

Waar staat SOEP voor in de fysiotherapie?+

SOEP staat voor Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan, de vier soorten informatie waarin een gesprek met een patiënt uiteenvalt. Subjectief is wat de patiënt aangeeft, Objectief wat je onderzoekt en meet, Evaluatie je hypothese en de voortgang, en Plan wat je afspreekt.

Is het SOEP of SOAP in het fysiotherapeutisch dossier?+

Allebei komen voor, en ze dekken dezelfde inhoud. SOEP (met E van Evaluatie) is een landelijke zorginformatiebouwsteen, terwijl de KNGF-richtlijn het fysiotherapeutisch behandeljournaal als SOAP noteert, waarbij de A staat voor Analyse/evaluatie.

Wat moet er volgens de KNGF in het fysiotherapeutisch dossier staan?+

De KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering vraagt dat het klinisch redeneren zichtbaar is: anamnese, fysiotherapeutisch onderzoek en diagnose, behandelplan, behandeljournaal en eindevaluatie. Een deel van de gegevens is altijd verplicht, een ander deel alleen als het relevant is.

Mag ik een intake- of evaluatiegesprek met een patiënt opnemen?+

Ja, als deelnemer aan het gesprek mag je het in beginsel opnemen. Voor patiëntgegevens werk je zorgvuldig: met een duidelijke grondslag en een afspraak met de patiënt. Dit is algemene informatie en geen juridisch advies.

Is een AI-notulist toegestaan onder de AVG voor patiëntgegevens?+

Dat kan, mits de verwerking aan de eisen voldoet en je een verwerkersovereenkomst met de leverancier hebt. Gezondheidsgegevens zijn bijzondere persoonsgegevens (artikel 9 AVG), dus de plek van verwerking en de partijen in de keten zijn bepalend.

Wat gebeurt er met de opname van het gesprek?+

De audio wordt binnen een minuut na verwerking gewist en er is geen doorzoekbaar archief. De tekst die jij kiest, de samenvatting en eventueel de volledige transcriptie, blijft; alleen het geluid verdwijnt.

Vervangt Notuly mijn behandeljournaal of het klinisch oordeel?+

Nee, Notuly maakt een concept van het gesprek dat jij zelf in je dossier plaatst. Het is geen scribe die live in het EPD typt, en het klinisch oordeel en de eindverantwoordelijkheid blijven bij jou.

Wat kost Notuly voor een fysiopraktijk?+

Er is een gratis startniveau om het te proberen: drie gesprekken gratis, zonder betaalgegevens. Daarnaast zijn er betaalde abonnementen per gebruiker voor een team; de actuele tarieven staan op deze pagina bij de prijzen. Voor een praktijk is de afweging de prijs per behandelaar tegen de avonduren administratie die je terugkrijgt.

Wat is het risico op een datalek?+

De keten is kort, in één hand en in Nederland: er zit geen Amerikaanse partij in, en de audio wordt binnen een minuut na verwerking gewist. Er is geen archief van gesprekken dat kan uitlekken.

Hoe zit het met de AVG en de verwerkersovereenkomst?+

Een verwerkersovereenkomst (AVG art. 28) is beschikbaar vanaf een Team-licentie en de verwerking blijft binnen Nederland, op servers in Amsterdam. Gezondheidsgegevens worden verwerkt op de grondslag die de AVG voor zorgverleners kent (artikel 9).

Leveren alle behandelaren in hetzelfde SOEP/SOAP-format aan?+

Een beheerder zet in de teamomgeving een vast SOEP- of SOAP-sjabloon klaar dat aansluit op jullie EPD, zodat elk concept met dezelfde veldindeling terugkomt en de dossiers van het hele team gelijk gestructureerd zijn. Elke fysiotherapeut plaatst het concept zelf in het dossier en blijft eindverantwoordelijk.

Verder lezen

Meer over notuleren in de zorg?

Deze pagina gaat over het notuleermoment van de fysiotherapeut. Voor de bredere context van de sector, van consult tot MDO, lees je verder op notuleren in de zorg.

Schrijf je daarnaast dagelijkse cliëntrapportages per dienst, bekijk dan dagrapportage. Wil je als praktijkhouder toetsen of een AI-notulist de verwerking netjes doet, lees veilig notuleren. En de regels rond het opnemen van een gesprek staan op mag ik een gesprek opnemen.

Notuleren als fysiotherapeut, zonder dat het je avond kost.